Vervelend dat u schade heeft gehad. Wij zullen ons best doen om alles zo snel mogelijk af te handelen. 

Voor een snelle afhandeling van uw schade is het belangrijk dat wij zoveel mogelijk informatie ontvangen. Zou u de velden zo volledig mogelijk in willen vullen. 

Gegevens verzekeringsnemer

Stap 1

Verzekering gegevens

Stap 2

Schade gegevens

Stap 3

Oorzaak van de schade

Stap 4

  • Gegevens verzekeringsnemer
  • Verzekering gegevens
  • Schade gegevens
  • Oorzaak van de schade

Persoonlijke gegevens

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Straat en huisnummer

Poscode

Woonplaats

Beroep/Bedrijf

E-mail adres

Telefoonnummer

Rekeningnummer (IBAN)

Is er recht op aftrek BTW?

Soort verzekering

Melding van schade

Is deze schade al gemeld?

Zo ja, wanneer en aan wie?

Verzekerings gegevens

Bent u elders tegen schade verzekerd?

Zo ja, Verzekerd bedrag:

Maatschappij waar u verzekerd bent:

Polisnummer

Apart verzekeren van voorwerpen

Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd? (bijv. sieraden, postzegeld e.d.)

Zo ja, Welke voorwerpen:

Verzekerd bedrag voor deze aparte voorwerpen:

Maatschappij waar deze voorwerpen apart zijn verzekerd:

Schade gegevens

Schade datum

Plaats of adres van de schade

Zijn er sporen van braak?

Oorzaak van de schade:

Omschrijving van de toedracht van de schade:

U kunt indien nodig een situatie schets en/of toelichting uploaden.

Schade gegevens

Gegevens van de beschadigde e/o vermiste voorwerpen. (Frame/motornr, bouwjaar, aankoopdatum, aankoopbedrag, schatting v/d schade)

Glas/Kunststof

Glas/kunststof

De afmeting van het glas/kunststof:

Is het glas gebroken en/of anderzins defect?

Waaruit bestaat de beschadeging?

Is/wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort?

Zo ja, nieuw glassoort:

Zo ja, welk bedrag:

Werden noodvoorzieningen aangebracht?

Is het pand bewoond?

Reparatie

Is de schade herstelbaar?

Zo ja, wie voort de reparatie uit: (naam)

Adres en postcode:

Telefoon nummer:

Is de schade reeds uitgevoerd?

Zo ja, voor welk bedrag?

Wie heeft de schade veroorzaakt?

Naam

Adres en postcode

Geboortedatum

In welke relatie staat deze tot u? (familie, dienstverband o.i.d.)

Zijn er mede-schuldigen?

Zo ja, volledige naam, adres en postcode:

Waarmee werd de schade veroorzaakt?

Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt?

Getuigen

Waren er getuigen van het gebeurde?

Zo ja, volledige naam, adres en postcode van de getuigen:

Verhalen van schade

Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander?

Zo ja, waarom meent u dat?

Op wie kan dit verhaald worden? (naam)

Adres

Telefoon

Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd? (incl polisnr.)