Vervelend dat u schade heeft gehad. Wij zullen ons best doen om alles zo snel mogelijk af te handelen.
Voor een snelle afhandeling van uw schade is het belangrijk dat wij zoveel mogelijk informatie ontvangen. Zou u de velden zo volledig mogelijk in willen vullen.
Gegevens verzekeringsnemer
Stap 1
Verzekering gegevens
Stap 2
Schade gegevens
Stap 3
Oorzaak van de schade
Stap 4
- Gegevens verzekeringsnemer
- Verzekering gegevens
- Schade gegevens
- Oorzaak van de schade
Persoonlijke gegevens
Voorletters
Tussenvoegsel
Achternaam
Straat en huisnummer
Poscode
Woonplaats
Beroep/Bedrijf
E-mail adres
Telefoonnummer
Rekeningnummer (IBAN)
Is er recht op aftrek BTW?
Soort verzekering
Melding van schade
Is deze schade al gemeld?
Zo ja, wanneer en aan wie?
Verzekerings gegevens
Bent u elders tegen schade verzekerd?
Zo ja, Verzekerd bedrag:
Maatschappij waar u verzekerd bent:
Polisnummer
Apart verzekeren van voorwerpen
Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd? (bijv. sieraden, postzegeld e.d.)
Zo ja, Welke voorwerpen:
Verzekerd bedrag voor deze aparte voorwerpen:
Maatschappij waar deze voorwerpen apart zijn verzekerd:
Schade gegevens
Schade datum
Plaats of adres van de schade
Zijn er sporen van braak?
Oorzaak van de schade:
Omschrijving van de toedracht van de schade:
U kunt indien nodig een situatie schets en/of toelichting uploaden.
Max. size: 256,0 MB
Schade gegevens
Gegevens van de beschadigde e/o vermiste voorwerpen. (Frame/motornr, bouwjaar, aankoopdatum, aankoopbedrag, schatting v/d schade)
Glas/Kunststof
Glas/kunststof
De afmeting van het glas/kunststof:
Is het glas gebroken en/of anderzins defect?
Waaruit bestaat de beschadeging?
Is/wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort?
Zo ja, nieuw glassoort:
Zo ja, welk bedrag:
Werden noodvoorzieningen aangebracht?
Is het pand bewoond?
Reparatie
Is de schade herstelbaar?
Zo ja, wie voert de reparatie uit: (naam)
Adres en postcode:
Telefoon nummer:
Is de schade reeds uitgevoerd?
Zo ja, voor welk bedrag?
Wie heeft de schade veroorzaakt?
Naam
Adres en postcode
Geboortedatum
In welke relatie staat deze tot u? (familie, dienstverband o.i.d.)
Zijn er mede-schuldigen?
Zo ja, volledige naam, adres en postcode:
Waarmee werd de schade veroorzaakt?
Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt?
Getuigen
Waren er getuigen van het gebeurde?
Zo ja, volledige naam, adres en postcode van de getuigen:
Verhalen van schade
Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander?
Zo ja, waarom meent u dat?
Op wie kan dit verhaald worden? (naam)
Adres
Telefoon
Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd? (incl polisnr.)
Some required Fields are empty
Please check the highlighted fields.
Please check the highlighted fields.